산 업 재 해 보 상 보 험

요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

[별지 제2호 서식]<개정 2011. 9. 1.>

접수번호	접수일	처리기간 : 7일

공통

산재

근로자

성 명

주민등록번호

-

주 소 :                                      휴대전화:                 전화번호:

재해발생일시

년

월

일

시

채용일자:        년   월   일

국 적:

직 종:

출근시간:

퇴근시간:

작업개시시간:

사업주와의 관계:  □동업자  □배우자  □부모  □자녀  □형제자매  □기타 친인척(    ) □해당없음

종사상 지위: □상용  □임시  □일용

고용형태:  □정규직   □비정규직

평균급여액:            원(□1개월 □1일)

<사업장의 산재보험 담당자>

성명:       직책:       연락처:

향후 치유(치료종결)후 동 사업장에서 계속 근무할 의사가 있습니까?

□예  □아니오

[  ]

요양

신청구분   □최초요양   □재요양   □전원   □병행진료   □진폐

※ 최초요양 및 재요양 신청시 휴업급여(뒷면)를 함께 청구하실 수 있습니다.

사업장관리번호

-

-

-

(사업개시번호:                              )

재해원인 및 발생상황

(별지사용 가능)

※ 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는「산업재해보상보험법」제84조에 따라 배액징수 등 불이익 처분을 받게 되오니 사실대로․구체적으로 기재하셔야 합니다.

※ 작성방식: 어디에서(구체적장소), 무엇을 하기 위해(작업내용, 목적), 무엇을 사용하여(작업도구, 취급물질) 어떻게 하다가(경위, 동작, 움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지 작성하여주시기 바랍니다.

재요양을 받는 사유

사유

□금속내 고정물 제거  □증상악화로 인한 요양   □물리치료

□증상악화로 인한 수술적 가료  □의지장착을 위한 요양  □기타

수술할 경우 기재

수술부위:           수술예정일자:    년   월  일

목격자가 있는 경우: 성명(           ), 연락처(           ), 재해자와의 관계(       )

가해자가 있는 경우: 성명(           ), 연락처(           ), 재해자와의 관계(       )

사고발생 후 현재 요양 중인 의료기관 전에 진료(치료) 받은 의료기관

․ 의료기관명:                  ․ 소재지:

․ 의료기관명:                  ․ 소재지:

․ 전원의료기관명:            ․ 소재지:                   ․ 신청사유:

※전원이란 생활근거지 또는 전문적 치료 등을 위해 현재 요양 중인 의료기관에서 다른 의료기관으로 변경하는 것을 말합니다.

<요양급여 구비서류>

1. 초진소견서(최초요양 또는 재요양) 1부

2. 목격자 진술서, 행정기관(경찰서) 등에서의 관련 진술서 사본 등 재해경위와 사실 확인을 위한 관계인의 진술 또는 관련 서류 1부.

3.「민법」또는 다른 법령에 의거 보상이나 배상을 받은 경우 및 사업주(보험가입자) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당한

금품을 받은 경우 금품의 내역 및 금액을 알 수 있는 판결문․합의서 등의 서류

(뒷면에 휴업급여 신청서가 있습니다)

[ ] 휴 업 급 여	< 근로자 확인사항 > ① 휴업급여 청구기간에 대하여 이미 사업주로부터 급여를 받았습니까? 1.예( ) 2.아니오( ) ※ ‘휴업급여’에 상당하는 금액을 사업주로부터 받은 경우 근로자는 중복으로 휴업급여를 받으실 수 없습니다. ※ 사업주는 휴업급여에 상당하는 금품을 근로자에게 지급한 경우에는 지급 사실을 증명하는 서류(급여대장, 계좌이체내역 등)를 첨부하여 공단에 휴업급여를 대체청구 할 수 있습니다. ② 휴업급여를 청구한 요양기간 중 취업한 사실이 있습니까? 1.취업 함 ( ) 2.취업하지 못함 ( ) ③ 휴업급여 자동지급을 신청하겠습니까? 1.예( ) 2.아니오( ) ※ ‘휴업급여 자동지급제도’란 입원 요양기간 동안(통원기간 제외)에는 본 청구로 휴업급여가 매월 10일내에 자동지급 되는 제도입니다. (부분휴업급여 대상자는 자동지급신청에서 제외됩니다)
	휴업급여 청구기간	. . . ～ . . .
	수령희망은행 및 계좌번호	은행명: 계좌번호: (예금주: )

<휴업급여 구비서류>

1. 재해가 발생한 달을 포함하여 이전 4개월간의 임금대장(단, 연차수당 및 상여금이 있는 경우에는 12개월간의 임금대장)

2. 일용근로자의 경우 일용근로계약서 또는 일당을 확인할 수 있는 자료

※ 유의사항 ※

1. 요양기간이 아닌 기간 또는 취업한 기간에 허위 기타 부정한 방법으로 휴업급여를 받은 경우에는 받은 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 공단에 납부하여야 합니다.

2. 휴업급여 청구서의 처리기한내에 평균임금을 산정하기 곤란한 경우에는 산재근로자의 생계보호를 위하여 최저임금액을 1일당  휴업급여 지급액으로 산정하여 우선 지급하며 평균임금 산정 후 지급 차액이 있는 경우에는 추가 지급합니다.

3.「산재보험법 시행령」제23조에 따른 일용근로자는 일당에 0.73을 곱한 금액이 평균임금으로 적용됩니다.

공통	본 재해와 동일한 사유로 민법, 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역 (산업재해보상보험법 제80조)	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
		첨부서류	1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
	<확인서> 본인은 최초요양 또는 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당한 금품을 받지 아니하였음을 확인합니다. 청 구 인 (서명 또는 인)
	요양급여 및 휴업급여 청구에 대한 기재 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 ☎ 소 재 지 사 업 주 (서명 또는 인)		위와 같이 신청합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 대 리 인 (서명 또는 인)
	근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
	<요양급여 및 휴업급여 청구 대행에 대한 위임(동의)장> 위 본인은 □요양급여, □휴업급여 신청을 아래 산재보험 의료기관이 대행하여 근로복지공단 (고용․산재보험 토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 제출포함)에 제출하는 것에 대하여 동의합니다. 위임하는 자(신청인) (서명 또는 인) 위임받는 자 (서명 또는 인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제3호 서식]

※ 굵은 선 안은 의료기관에서 기입하지 않습니다.                                                                  (앞 면)

산 업 재 해 보 상 보 험

초진소견서 (□ 최초요양 □ 재요양)

① 성명

② 주민등록번호

③ 재해일자

-

년월일

④ 의료기관 최초  도착일시

년     월    일  (    :    )

⑤ 내원방법

□걸어서   □부축해서   □들것   □휠체어

⑥ 재해당시 의식소실   □ 없었음  □ 약   시간(분)  □ 계속

⑦ 재해 후 최초 진료개시일

년     월    일  (    :    ) □ 본원 □ 타 의료기관

⑧ 상병명과 상병코드

진단명

상병코드(KCD)

진단명

상병코드(KCD)

⑨ 귀하가 알고 있는 재해경위 (재요양 신청일 경우 재요양 대상 상병 및 사유 기재)

⑩ 환자가 호소하는 증상(환자의 표현대로)

주요검사 : □X-ray □MRI □CT □초음파 □근전도 □관절경 □적외선체열검사 □정신상태검사 □심리학적검사 □기타 (            )

※ 주요소견 기재 또는 결과지 첨부

※ 통증부위를 “X"로 표시하고 통증정도(시각통증척도 1～10)기재. 외상명, 상처 크기 기재

<첨부서류>	1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부. 2. 절단, 화상, 좌멸창, 욕창은 환부 칼라사진 3. 정신질환의 경우 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.(뇌영상 검사, 뇌파 검사, 심전도 검사, 정신상태 검사, 심리학적 검사, 갑상선 기능검사 등)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

⑫ 상병상태에 대한 종합소견(주요 이학적 검사 및 도수 검사 등)

※ 상병상태 소견에 대하여 별지 사용 가능

과거 귀원에서 동일한 질병으로 진료한 기록이 있습니까?  □ 예 □ 아니오

기존질환 □없음

□호흡기계	□결핵 □천식 □만성폐색성폐질환			□근골격계	□퇴행성관절염 □류마티스관절염 □골다공증 □통증
□순환기계	□고혈압 □협심증 □판막질환 □고지혈증			□신경정신계	□뇌경색 □뇌출혈 □신경증 □정신병
□내분기계	□당뇨 □(부)갑상선질환 □부신질환 □뇌하수체질환			□비뇨생식기계	□전립성비대 □요로결석 □요실금 □신기능저하
□소화기계		□궤양 □간경화증 □췌장질환		□기타
□장기복용약물			□부신피질홀몬 □당뇨약 □고혈압약 □항혈전제□기타 약물명( )
과거시술내역(일시․시술명․부위․의료기관)

입원

예상기간

년    월    일  ∼         년    월    일 (    주)

사    유

□수술 □의식장애 □외․기기고정 □석고붕대고정 □절대안정 □안정 및 보호 □이동불가

□기타

통원

예상기간

년    월    일  ∼        년    월    일 (    주)

사유

취업치료여부

(근무병행치료)

※취업치료(근무 병행치료)는 치료받으면서 근무가 가능한 상태를 말함(의학적 판단)

□정상취업치료가능 □부분취업치료가능 □취업치료 불가능 : 향후 (    )개월 후 가능성 재판단

협진․병행진료가 필요한 진료과목

계속 동반치료가 필요한 기존질환명

향후 재활 전문치료 필요성

□필요 □불필요 □추후판단 : (     )개월 후 재 판단

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

작성일자             년     월     일

의료기관 주소

의료기관명                                    (인)

의사면허번호               호

전문 과목 (              )  전문의          호

성명                         (인)

근로복지공단                   본부(지사)장  귀하

자문의 소견

년   월   일              자문의                     (인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)